La cobertura universal de salud es uno de los retos más exigentes establecidos en los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La experiencia muestra que los países con mayores asignaciones públicas alcanzan más protección financiera y acceso a servicios. Para identificar las políticas requeridas es esencial el análisis de las alternativas de medición y las brechas de los países.

Para el año 2030 se deberá alcanzar la cobertura universal de salud. Ese es el compromiso al cual se han adherido todos los países del mundo. Esto significa, en la práctica, que para ese año todos los hogares del planeta deberán contar con protección financiera y acceso a los servicios de salud, tal como establece el Objetivo 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

El Objetivo 3.8 indica que la cobertura universal tiene dos dimensiones: 1) protección financiera (garantizar que cada hogar pueda hacer frente a los costos asociados con las contingencias de la salud) y 2) acceso a los servicios de salud que sean necesarios para prevenir o tratar enfermedades en la cantidad y la calidad requeridas. La protección financiera precede al acceso a los servicios: es fundamental establecer ex ante la inclusión de las personas y familias para garantizar la prestación de servicios.

La aspiración expresada en los ODS es que la protección financiera incluya a todos los hogares. En esta premisa se resume el conocimiento acumulado en el último siglo sobre las modalidades de protección financiera en salud. Los países que han consolidado sistemas de financiamiento público de los servicios de salud han garantizado, en mayor medida, el acceso y la calidad de manera inclusiva.

La razón para priorizar el financiamiento público radica en las características específicas de la organización de los servicios de salud. Dado que las enfermedades y discapacidades están asociadas con el grado de información y los ingresos de las familias, se requiere el financiamiento público para minimizar la exclusión. Por ello, en los países más avanzados, el financiamiento de la salud proviene de fuentes públicas, sean derivadas de los recursos fiscales, de las contribuciones de la seguridad social o de una combinación de ambas.

La pregunta central para alcanzar la protección financiera en salud se refiere a la calidad del financiamiento público; es decir, si tal financiamiento cumple efectivamente el objetivo de que toda la población tenga la protección requerida. Para ello es fundamental considerar tres aspectos: 1) la medición adecuada de la protección financiera, 2) el grado de protección financiera en los países de mejor desempeño y 3) las implicaciones de políticas derivadas.

Medición de la protección financiera

Un reto muy relevante para la medición de la protección financiera en salud es contar con un método que facilite disponer de información de los hogares, y que esa medición sea representativa del conjunto de hogares de un país determinado. De lo contrario, las mediciones tenderían a subestimar la brecha real de protección financiera, especialmente en los hogares más alejados, con menos acceso a servicios. Para ello se acude, entonces, a encuestas de hogares. Desde hace varias décadas se han implementado, con mayor frecuencia en algunos continentes que en otros, encuestas de hogares con el propósito de calcular el gasto realizado por las familias para cubrir las contingencias de salud.

Producto de la experiencia acumulada se ha propuesto el concepto de «gasto catastrófico». Cuando la proporción de gasto en salud derivada de las erogaciones realizadas directamente por los hogares con respecto al ingreso en el mes respectivo supera determinado límite, el gasto se convierte en catastrófico, por el impacto que tiene sobre el ingreso de los hogares. Este gasto proviene directamente del bolsillo de los hogares. Por ello, el gasto catastrófico es una medida del gasto de bolsillo en salud.

Para el cumplimiento del Objetivo 3.8 de los ODS se ha acordado diez por ciento como límite del gasto catastrófico. Esto significa que, si en un hogar el gasto de bolsillo en salud supera el diez por ciento del ingreso mensual, el hogar se encuentra en situación de gasto catastrófico. Para el año 2030 en ningún hogar del mundo el gasto de bolsillo en salud deberá superar ese límite. En otras palabras, en 2030 la proporción de hogares con gasto catastrófico debe ser cero. Esta exigencia es compatible con la necesidad de que los beneficios de los servicios de salud lleguen a toda la población.

Conocer el desempeño de los países para alcanzar la protección financiera en salud requiere mediciones adecuadas; esto es, encuestas de hogares por muestreo que permitan conocer si los países se acercan a lo establecido en el Objetivo 3.8 con respecto a la protección financiera. El Banco Mundial ha organizado desde finales de 2018 la base de datos «Indicadores de Equidad y Protección Financiera en Salud» (HEFPI, por sus siglas en inglés), en la cual se encuentran cientos de encuestas que permiten estimar el gasto catastrófico de los países (Wagstaff, Eozenou, Neelsen y Smitz, 2019). Con la utilización de esta base de datos se han podido realizar comparaciones de la evolución del gasto catastrófico a escala global (Wagstaff y Neelsen, 2020; Wagstaff y otros, 2018).

La brecha de protección financiera

La disponibilidad de información derivada de encuestas de hogares en la base de datos HEFPI permite indagar si es factible alcanzar la meta establecida para 2030 (The World Bank, 2020). Para ello se utilizó la proporción de gasto catastrófico en una selección de países con población superior a un millón de habitantes. A tal efecto, se conformó un grupo compuesto por seis países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).

Tres países se incluyeron por tener las mayores proporciones de financiamiento en salud proveniente de fuentes gubernamentales en 2017 (último año disponible), según la base de datos de gasto global en salud de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2020). Estos países son Dinamarca (84 por ciento), Suecia (84  por ciento) y Reino Unido (79 por ciento). Otros tres países fueron seleccionados por registrar la mayor proporción de gasto en salud proveniente de contribuciones de la seguridad social: Eslovaquia (78 por ciento), Japón (76 por ciento) y Francia (72 por ciento).

De acuerdo con la información disponible en la HEFPI, al 19 de octubre de 2020, el año con datos más recientes sobre gasto catastrófico en cuatro países (Dinamarca, Francia, Eslovaquia, y Suecia) es 2010. Cualquier cambio en la evolución del gasto catastrófico en estos cuatro países en los últimos diez años se desconoce, al menos de acuerdo con las encuestas disponibles en HEFPI. En el caso de Reino Unido, el último dato disponible corresponde a 2013; y para Japón el último año disponible es 2015. Solo dos países cuentan con datos continuos de gasto catastrófico: Eslovaquia entre 2004 y 2010, y Japón entre 2009 y 2015. Dada la importancia de este indicador, las mediciones en los países deberían ser anuales.

Incluso en este grupo de países, entre los de mayores capacidades institucionales del mundo, se dificulta conocer en qué medida se acercan o no a lo establecido en el Objetivo 3.8 de los ODS. Esto es especialmente llamativo dado que la ausencia de información impide estimar la brecha actual en países de otras regiones del mundo.

El último año con información disponible para los seis países señalados es 2010. El porcentaje de población en situación de gasto catastrófico varía entre 1,42 por ciento (Francia) y 4,35 por ciento (Japón). Esto significa que ninguno de estos países había alcanzado en 2010 lo señalado en el Objetivo 3.8 de los ODS. El promedio de población en situación de gasto catastrófico en los tres países con predominio de financiamiento de origen fiscal es 2,61 por ciento, mientras que en los países con predominio de financiamiento por contribuciones de la seguridad social es 3,16 por ciento. Esta diferencia es congruente con las crecientes evidencias de las ventajas del financiamiento de base fiscal sobre las contribuciones vinculadas a la condición laboral (Yazbeck y otros, 2020).

Población con gasto catastrófico en salud en países seleccionados de la OCDE en 2010
(porcentajes sobre el total de población)

Fuente: The World Bank (2020).

Vistas las limitaciones para el análisis comparado en los países de la OCDE, conviene analizar las brechas en otras áreas; en especial, en América Latina. Solo dos países (Chile y Perú) cuentan con mediciones de gasto catastrófico en salud en el transcurso de los últimos cinco años. En Chile la proporción de personas en situación de gasto catastrófico representaba el 17 por ciento de la población en 2016. En Perú esta proporción era 8,2 por ciento en 2015. Países como Argentina, Colombia y Brasil tienen más de diez años sin mediciones del gasto catastrófico incluidas en la base de datos HEFPI.

Implicaciones de política

El examen de la experiencia internacional en un objetivo tan relevante como alcanzar la cobertura universal de salud, en particular la protección financiera, pone de relieve las grandes limitaciones para conocer el desempeño del sector público, incluso en los países con mejores capacidades institucionales. La ausencia de información regular y sistemática que permita la comparación del desempeño de los países es un obstáculo que indica la discreta relevancia que tiene para los gobiernos realizar el seguimiento de indicadores claves. Es muy difícil conocer el impacto de políticas que apunten a aumentar la protección financiera en salud cuando las mediciones se realizan cinco años después. No hay mucho que agregar en este aspecto.

Esta ausencia de información es todavía más preocupante cuando, en la práctica, es posible conocer el impacto de las políticas para aumentar la protección financiera en salud para reducir el gasto catastrófico hasta llegar al cero por ciento. Para ello se requiere que en todos los países se realice anualmente una encuesta nacional por muestreo para conocer la evolución de la cobertura universal de salud. El costo de una encuesta de este tipo es infinitesimal con respecto a los grandes beneficios que se podrían obtener. Los resultados de esta encuesta deberían estar disponibles en pocos meses en internet, como el sitio que ha desarrollado el Banco Mundial con la base de datos HEFPI. Con este método de seguimiento se podría conocer si los incrementos de cobertura, especialmente por el aumento de recursos públicos y el mejoramiento de los mecanismos de inclusión de beneficiarios, tienen impacto en la reducción de la población en situación de gasto catastrófico en salud. Todo ello se puede hacer en pocos meses. Los resultados podrían estar disponibles antes de la preparación del presupuesto público del siguiente año.

Las necesidades de información y análisis regulares de la evolución de la protección financiera en salud son mucho más apremiantes en países donde la brecha de cobertura es muy amplia. En América Latina, la última información disponible, con cinco años de rezago y en países como Chile y Perú, con capacidades institucionales por encima del promedio regional, indica que tal brecha varía entre tres y siete veces cuando se compara con los países de la OCDE analizados. Con este ritmo de progreso, los países de América Latina no podrán alcanzar la protección financiera para el total de la población, como está previsto en los ODS 2030. Los efectos de la pandemia de covid-19 agravarán esta situación. Todo indica que el desempeño del sector público en esta área de las políticas públicas no puede ser más incipiente.

Marino J. González R., profesor de la Universidad Simón Bolívar y miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina / marinojgonzalez@gmail.com

Referencias

• The World Bank (2020): «Health equity and financial protection indicators». http://datatopics.worldbank.org/health-equity-and-financial-protection/
• Wagstaff, A. y Neelsen, S. (2020): «A comprehensive assessment of universal health coverage in 111 countries: a retrospective observational study». The Lancet Global Health. Vol. 8. No. 1: e39-e49. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30463-2
• Wagstaff, A., Eozenou, P., Neelsen, S. y Smitz, M-F. (2019): «Introducing the World Bank’s 2018 Health Equity and Financial Protection Indicators database». The Lancet Global Health. Vol. 7. No. 1: e22-e23. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30437-6
• Wagstaff, A., Flores, G., Hsu, J., Smitz, M-F., Chepynoga, K., Buisman, L. R., van Wilgenburg, K. y Eozenou, P. (2018): «Progress on catastrophic health spending in 133 countries: a retrospective observational study». The Lancet Global Health. Vol. 6. No. 2: e169-e179. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30429-1
• WHO (2020): «Global health expenditure database». World Health Organization. https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en
• Yazbeck, A. S., Savedoff, W. D., Hsiao, W. C., Kutzin, J., Soucat, A., Tandon, A., Wagstaff, A. y Yip, W. C. (2020): «The case against labor-tax-financed social health insurance for low- and low-middle-income countries». Health Affairs. Vol. 39. No. 5: 892-897. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2019.00874