La salud de la población es un problema multifactorial, pero abundan las teorías que pretenden explicarlo todo anclándose en uno o pocos determinantes. En políticas públicas suelen solaparse iniciativas, omitirse elementos clave y emprenderse acciones contradictorias. Un nuevo marco conceptual permite definir estrategias, ámbitos de decisión y actores relevantes.

Un buen estado de salud es consecuencia de la confluencia armónica de múltiples condicionantes de tipo biológico, socioeconómico, psicológico, clínico y espiritual. Por ello es necesario tratar el tema de la salud desde múltiples perspectivas. Pero, en no pocas ocasiones, se adopta una pretensión totalizante y reduccionista.

Según algunas aproximaciones. «el secreto» de una buena salud está en la dieta (con sus infinitas variantes), la cantidad y el tipo de ejercicio físico practicado, los conflictos psicológicos infantiles no resueltos, la conexión del yo con el universo, la tecnología médica disponible, el ADN, el ingreso anual, la relación con Dios o la «armonía cuántica del ser en el espacio-tiempo». Se han creado imperios económicos vendiendo múltiples teorías y soluciones pseudomágicas, todas con algo de verdad, pero con ingenuas pretensiones totalizantes, lo que revela la presencia de un problema que preocupa a muchos, pero es complejo, multifactorial y no admite atajos.

Toda teoría que pretenda dar poder explicativo excepcional a algún determinante aislado se vuelve progresivamente más peligrosa en la medida en que comienza a utilizarse en el diseño de estrategias para impactar la salud de grupos poblacionales. Cuando se piensa en la salud de la sociedad, es ineludible una aproximación multifactorial. Hace falta un marco conceptual que permita identificar y ordenar las intervenciones pertinentes y las decisiones correctas para lograr un impacto significativo y sostenible.

El marco conceptual propuesto para pensar en la salud poblacional considera cinco condicionantes clave en dos dimensiones: enfoque estratégico y relevancia esperada en el gasto nacional en salud. Los cinco condicionantes claves son:

1. Desacoplamiento evolutivo
2. Determinantes sociales de la salud
3. Educación para la salud y la medicina preventiva
4. Atención primaria en salud
5. Atención médica de distintos grados de complejidad

La interacción de estos cinco condicionantes determina la salud de la población en la cual ocurre esa interacción. Contrario a la opinión común, no es adecuado suponer que las acciones relevantes para la salud poblacional deben siempre ser asumidas, lideradas y coordinadas por los ministerios de salud. Para cada condicionante, los ámbitos de acción varían: es fundamental identificar las acciones correctas, en el ámbito correcto y con la participación de los actores correctos.

Salud para todos: armonizar y adecuar estrategias para cada condicionante clave

Desacoplamiento evolutivo

Muchas veces se olvida que los seres humanos pertenecen al reino animal: son primates, del género homo y especie sapiens. Su anatomía y fisiología, como la de todos los demás animales, es producto de un proceso evolutivo de millones de años y se adaptó para vivir en un entorno muy distinto al actual.

La tecnología, la cultura y muchas de las dinámicas distintivas de la especie humana han surgido en un tiempo relativamente corto comparado con los tiempos evolutivos. La mayoría de la humanidad vive en entornos totalmente diferentes del ambiente para el que está evolutivamente adaptada. No evolucionó para vivir en ciudades de millones de habitantes, para trabajos sedentarios ni para alimentarse con ultraprocesados y reproducirse después de los treinta años.

La anatomía y la fisiología de los seres humanos están adaptadas para vivir sin azúcar y hacer mucha actividad física, todos los días y toda la vida, incluso en la vejez. La ubicación y la abundancia de glándulas sudoríparas hacen del homo sapiens una especie con una capacidad excepcional para disipar calor, lo cual es imposible para muchas otras especies, y eso le permite recorrer grandes distancias sin necesidad de detenerse por la hipertermia. Estudios en tribus de cazadores-recolectores muestran desplazamientos diarios normales de aproximadamente quince kilómetros.

Una población adecuadamente informada tiene mucha mayor capacidad de cuidar su salud, bajar la morbilidad y optimizar el uso de los siempre escasos recursos del sistema.

Cuando a un ser vivo se le saca de su entorno natural y se le somete a condiciones para las cuales no está adaptado, es esperable que se enferme. Eso es lo que le sucede a buena parte de la humanidad. Las enfermedades cardiovasculares, el síndrome metabólico, la obesidad, muchas patologías autoinmunes y enfermedades respiratorias y músculo-esqueléticas tienen su origen en el desacoplamiento evolutivo. En consecuencia, las estrategias apropiadas para enfrentarlas deben centrarse en tomar conciencia de la realidad y adoptar un estilo de vida adecuado a la anatomía y la fisiología normales.

Resolver el desacoplamiento evolutivo es uno de los grandes retos de la humanidad. Es necesario enfrentar muchos intereses creados en torno al estilo de vida actual, superar condicionamientos anclados desde la infancia, adecuar los entornos urbanos para un estilo de vida saludable, ajustar las prácticas laborales, los patrones de alimentación y una infinidad de aspectos que requieren coordinación global, intervención de gobiernos, multilaterales, empresas y agencias especializadas. Es necesario, además, que las estrategias sean viables para la mayoría de la población. Si solo son asequibles a pequeños grupos especialmente informados, sensibilizados y con recursos para «darse el lujo» de «vivir a contracorriente» no se resolverá el problema. La solución debe ser masiva y universal.

Este tipo de estrategias tienen un alcance de orden civilizatorio y no serán exitosas si su ejecución se restringe a los ministerios de salud. Es necesario integrar una agenda global y en las instancias de poder correctas, de manera que se viabilice la adecuación civilizatoria requerida y el posicionamiento necesario en la opinión pública.

Determinantes sociales de la salud

La salud de la población está fuertemente condicionada por una serie de variables no directamente relacionadas con asuntos médico-clínicos. El estado de la salud es influido por variables como el ingreso anual, el nivel de educación, las características de la vivienda, el entorno urbano y cultural, la calidad y disponibilidad de servicios públicos, etc. De hecho, es extremadamente difícil, quizá imposible y muy costoso, compensar las consecuencias de la acción de estos determinantes de la salud con intervenciones médico-clínicas posteriores.

En el ámbito social los gobiernos tienen palancas de acción bajo su control, pero se requiere coordinación y alineación intersectorial efectiva para que las políticas públicas y los sistemas de incentivos actúen armónicamente. No es lógico esperar que una política pública orientada a optimizar los determinantes sociales de la salud se ejecute exclusivamente desde el ministerio de salud. Se requiere una batería de iniciativas en múltiples ámbitos que deben ser ejecutadas por las instancias competentes y coordinadas para evitar solapamientos o contradicciones.

Uno de los obstáculos conceptuales para tratar los determinantes sociales de la salud radica en la dificultad de delimitar los ámbitos de acción relevantes para cada actor. No basta con mostrar una perspectiva holística en la cual se entiende perfectamente que la tasa de inflación anual, el producto interno bruto, la calidad de los materiales con los cuales está construida la vivienda, los espacios de esparcimiento disponibles, el nivel de escolaridad o el número de días en los cuales hay agua potable en los hogares son claros determinantes del estado de salud de la población. El problema está en los procesos y esquemas requeridos para definir, coordinar, financiar y ejecutar las estrategias correctas en cada caso.

Muchas veces la discusión sobre los determinantes sociales se queda en un ámbito conceptual que nadie realmente pone en duda. Su relevancia está muy clara para cualquier persona medianamente sensata. Pero, ¿cómo se armonizan y coordinan esos determinantes? ¿No es evidente que la armonización de los determinantes sociales no es más que la práctica lógica de un buen gobierno? Es muy importante precisar hasta dónde se lleva el concepto de los determinantes sociales de la salud, de manera que sea posible aterrizar las iniciativas y evitar que la retórica conceptual ocupe más espacio del conveniente.

Educación para la salud y medicina preventiva

La mejora de la calidad de la información sobre la salud y las intervenciones tempranas, para evitar que el proceso de enfermedad se desarrolle o avance, son estrategias fundamentales de toda política de salud y se ejecutan coordinadamente desde un ministerio de salud.

Una población adecuadamente informada tiene mucha mayor capacidad de cuidar su salud, bajar la morbilidad y optimizar el uso de los siempre escasos recursos del sistema. Todas las iniciativas preventivas como el control de endemias, los planes de vacunación y los programas de tamizaje para detectar patologías en sus etapas tempranas forman parte de cualquier estrategia de política sanitaria sensata y son muy costo-efectivas.

Estas iniciativas ocasionan externalidades positivas que las ubican en el ámbito de los bienes públicos y, por ello, el Estado tiene un papel clave en el aseguramiento de su provisión. En efecto, las estrategias de carácter epidemiológico, con impacto sobre grandes grupos poblacionales, tienden a aportar beneficios universales que favorecen incluso a quienes no son objeto o por alguna razón quedan excluidos de ellas. Este tipo de comportamiento es característico de los bienes públicos y en estos casos es ampliamente aceptada la intervención directa del Estado para asegurar su provisión.

El monopolio estatal de la provisión de servicios de atención primaria de salud limita las opciones de la población.

Atención primaria en salud

Cuando se habla de atención primaria en salud se entra al ámbito de la atención médica; es decir, el mundo de la relación médico-paciente. Ya no se piensa en intervenciones poblacionales sino en la atención al paciente individual.

La importancia de la atención primaria en salud es imposible de exagerar. Su relevancia estratégica se ha reconocido globalmente, desde la conocida declaración de Alma Ata en 1978:

Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.[1]

Esta definición incluye una serie de elementos clave en relación con el tipo de métodos y tecnologías que deben usarse y con su sostenibilidad tanto cultural como económica. Una estrategia efectiva de atención primaria debe enfocarse en soluciones prácticas y costo-efectivas que permitan el acceso a todos los miembros de la comunidad: son iniciativas masivas en las cuales la exclusión es, por diseño, inaceptable.

Deben usarse métodos y tecnologías socialmente aceptables, pero también deben estar científicamente fundados. Por ello, la pretensión de justificar la utilización de métodos tradicionales sin validación científica, alegando una supuesta sensibilidad cultural, no cumple los criterios básicos de una atención primaria adecuada.

La puesta en marcha de una estrategia de atención primaria en salud que cumpla los criterios relevantes es un reto significativo. Pero, al mismo tiempo, es la atención médica más costo-efectiva. En un contexto de recursos escasos, la lógica simple lleva inevitablemente a darle la mayor prioridad.

En el ámbito de la atención primaria en salud hay grandes oportunidades de participación del sector privado, que puede ser un gran aliado en la provisión de los servicios. El monopolio estatal de la provisión de servicios de atención primaria de salud limita las opciones de la población y bloquea la creatividad y la capacidad de inversión del sector privado. Adicionalmente, el mantenimiento de un monopolio estatal puede prolongar situaciones de precariedad financiera (que se convierten rápidamente en precariedad operativa y de calidad) durante largo tiempo. La participación del sector privado permite más fácilmente levantar alertas tempranas con respecto a la salud financiera del sistema.

Atención médica de baja, mediana y alta complejidad

La atención médica incluye todos los servicios anclados en la relación médico-paciente que generalmente se ofrecen en ambientes hospitalarios de diversa complejidad. Una cita con el cardiólogo, una tomografía o una cirugía son típicos procedimientos en el ámbito de la atención médica. De la misma forma que ocurre en la atención primaria, el sector privado puede ser un gran aliado en el ámbito de la atención médica.

El acceso y la calidad de la atención médica es el último condicionante del estado de salud de la población. Es, con mucho, el condicionante que compromete más recursos financieros y la causa de mayor preocupación en todo el mundo, no solo por la gran cantidad de recursos que consume sino también porque no ha sido posible controlar la escalada de costos, que crecen a una velocidad superior a la del crecimiento de las economías que deben financiarlos. Este constituye un grave problema de sostenibilidad a mediano y largo plazo.

Tres grandes fenómenos explican el crecimiento exponencial de los costos de la atención médica:

1. Envejecimiento de la población. La edad promedio de la población mundial ha aumentado desde hace décadas debido al descenso de la natalidad, las mejoras en las condiciones de vida y los avances en la medicina. Dado que el consumo de servicios de atención médica tiende a incrementarse con la edad, el envejecimiento de la población implica un incremento de los gastos médicos.
2. Innovación en la tecnología médica. Desde mediados del siglo XX la tasa de innovación de una tecnología médica cada vez más costosa a la cual ninguna sociedad pretende renunciar ha impulsado el crecimiento vertiginoso de los gastos en salud.
3. Incentivos creados por el sistema de pago por servicio prestado (fee for service). En casi todo el mundo los servicios de salud se pagan en función de los procedimientos efectuados y es muy poco frecuente que el efecto de los procedimientos sean evaluados en función de su impacto real en los pacientes. Esto fomenta un esquema de incentivos perversos en el cual se maximiza la facturación, con el aumento sin justificación lógica del número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Estos incentivos contribuyen enormemente a la elevación exponencial del gasto en salud que ocurre en todo el mundo.

De estos tres fenómenos hay pocas posibilidades de incidir en los dos primeros. Por lo tanto, las estrategias para lograr sostenibilidad del gasto en salud deben concentrarse en modificar los sistemas de incentivos que impulsan la realización de procedimientos sin un impacto clínico en el paciente que los justifique. Progresivamente se ha venido avanzando en una transición de los esquemas de pagos por servicios a esquemas basados en valor; esto es, pagar por los servicios de acuerdo con la relación entre resultados obtenidos y costos incurridos.[2]

Un enorme desafío

Son múltiples los ámbitos en los cuales se debe actuar para mejorar la salud de la población. No existen salidas mágicas ni secretos que desvelar. Es fundamental actuar de manera diligente, pertinente y proporcionada en todos los ámbitos y con el enfoque estratégico correcto. Algunas acciones escapan a las competencias de los ministerios de salud; en otras es necesario coordinar esfuerzos entre múltiples entes gubernamentales para lograr impacto. En unos casos la provisión directa de servicios del sector público es clave y en otros el sector privado puede ser un aliado importante; sin dogmas, con el foco en estrategias efectivas y la mente dirigida a la búsqueda de resultados y sin sesgos ideológicos o prejuicios suspicaces.

El aseguramiento de la salud poblacional es uno de los más grandes retos de las políticas públicas. Pensar holísticamente, con criterio práctico y buena disposición para cambiar paradigmas e innovar, es fundamental para lograr el impacto necesario.

Raúl Aular, profesor invitado del IESA.

Notas

[1] Organización Mundial de la Salud (1978). Atención primaria de salud. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Patrocinada por la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/39244/9243541358.pdf?sequence=1

[2] Aular, R. (2016, 15 de diciembre): «Atención médica basada en valor: ¿qué es y qué promete?». Debates IESA. https://www.debatesiesa.com/atencion-medica-basada-en-valor-que-es-y-que-