Después de treinta años de haber iniciado la implantación de un sistema de salud que ha logrado la cobertura formal de casi toda la población, con el menor gasto de bolsillo del continente, Colombia se propone reformarlo. Del intenso debate público se puede aprender mucho en países que requieren urgentemente superar paradigmas pasados y tomar decisiones pragmáticas.

A partir de la Ley 100 de 1993, Colombia reformó totalmente su sistema de salud. Progresivamente se implantó un sistema anclado en el aseguramiento universal, financiado con fondos recaudados con destino exclusivo. El sistema recauda los fondos a partir de deducciones directas de nómina, aportes del presupuesto estatal y otras fuentes que se consolidan en un fondo único nacional. Se creó un nuevo grupo de actores, públicos y privados, llamados empresas promotoras de salud (EPS), cuya función es gestionar el riesgo mediante una intermediación administrativa y financiera entre el fondo único y los proveedores de servicios de atención médica públicos y privados, que pasaron a llamarse instituciones prestadoras de servicios (IPS).

Toda la población debe afiliarse a una EPS, que se escoge libremente y se puede cambiar a voluntad en cualquier momento, con excepción de quienes estén afiliados a sistemas especiales, como son los casos de las fuerzas armadas y el magisterio. De esta forma toda la población está formalmente cubierta, independientemente de su capacidad económica, mediante un sistema de cobertura universal y ampliamente solidario. Quienes pueden pagar financian a quienes no pueden hacerlo, y los más sanos financian a los más enfermos.

Los servicios que el sistema puede costear de manera sostenible se han expandido hasta llegar a una cobertura exhaustiva que incluye procedimientos de la mayor complejidad. Se creó la llamada unidad de pago por capitación (UPC): un monto en moneda nacional que se transfiere desde el fondo único a las EPS por cada afiliado que posean. La multiplicación de la UPC por el número de afiliados representa los ingresos brutos de cada EPS y, con ellos, deben negociar y contratar servicios con las IPS, gerenciar la atención de los afiliados, asegurarse de que los servicios estén justificados, pagar por los servicios a las IPS, cubrir sus costos administrativos y producir una utilidad.

Después de treinta años de funcionamiento, evolución, tropiezos, escándalos y aciertos, el sistema de salud colombiano ofrece cobertura a casi toda la población y mantiene el menor gasto de bolsillo (lo que la gente debe pagar con sus recursos propios para sufragar sus gastos médicos) del continente. Adicionalmente, Colombia cuenta con varios de los mejores hospitales de América Latina y algunos poseen acreditación internacional de la Joint Commission International. Un signo que revela cómo funciona el sistema es el tamaño del mercado de seguros privados de salud. En efecto, apenas un dos por ciento de la población compra algún tipo de seguro privado de salud. Casi toda la población, incluso segmentos con capacidad de pago adicional, descansa en la cobertura que ofrece la EPS a la cual está afiliada.

En este momento Colombia se encuentra en pleno debate con respecto a la reforma de su sistema de salud. El gobierno ha presentado al Congreso de la República un proyecto de ley que pretende modificar la Ley 100 de 1993 e introducir importantes cambios en la forma como funciona el sistema.

¿Por qué reformar el sistema?

La justificación para la reforma se ancla en varios elementos:

1. A pesar de contar con cobertura formal, el acceso efectivo a los servicios de salud tiene limitaciones importantes en las zonas remotas del país, alejadas de los grandes centros urbanos.
2. Dado que los fondos con los cuales funciona el sistema provienen de fuentes públicas, se considera equivocado que los manejen organizaciones privadas como las EPS (la mayoría son privadas).
3. Muchas EPS han creado instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) vinculadas al mismo grupo. Esta «integración vertical» favorece una posición de dominio y establece incentivos para que los pagos a las IPS pertenecientes a la misma EPS tengan un tratamiento preferencial en detrimento de otros proveedores.
4. Se considera que el sistema no pone suficiente énfasis en los temas de prevención y atención primaria y que, por el contrario, tiene un claro «sesgo curativo».
5. Buena parte del personal de salud no tiene contratos laborales formales. Esta es una situación de precarización laboral injusta que debe superarse.

Dados los problemas anteriores, se proponen las siguientes modificaciones:

1. Eliminar progresivamente las EPS, hacer los pagos a las IPS directamente desde el fondo único y reasignar las funciones de gestión del riesgo a juntas médicas en las mismas IPS y a una serie de estructuras colegiadas regionales que se encargarían de la vigilancia. Se establece la posibilidad de que las EPS presten servicios de auditoría si se les requiere.
2. Crear un «tarifario único» como herramienta clave de control del gasto.
3. Sustituir la organización del servicio alrededor de las EPS por una organización territorial alrededor de centros de atención primaria, que se dispondrían geográficamente a razón de aproximadamente 25.000 habitantes por centro.
4. Formalizar las condiciones laborales del personal de salud.
5. Prohibir la integración vertical, lo cual ocurriría de facto al eliminar las EPS.
6. Fortalecer la red de hospitales públicos y los servicios de atención primaria, fundamentalmente en las zonas remotas del país, donde hay mayores problemas de acceso a los servicios.

La reforma enfrenta objeciones y ha surgido un interesante debate público que seguramente será reseñado exhaustivamente y se convertirá en objeto de estudio en muchas cátedras de salud pública, economía de la salud y política pública en general.

La discusión abarca aspectos clave y dilemas típicos de las decisiones en política pública. Adicionalmente, deja en evidencia las grandes dificultades que se enfrentan al adoptar una perspectiva principista de «derechos adquiridos», cuando se trata de servicios costosos que se deben prestar con recursos muy limitados.

Las principales objeciones pueden resumirse en los siguientes puntos:

1. La eliminación de las EPS implicará que la gestión del riesgo, las negociaciones con proveedores y la vigilancia/auditoría en relación con la pertinencia de los procedimientos clínicos se debiliten enormemente. No se cree viable que esas funciones puedan reemplazarse con las estructuras propuestas y esto inevitablemente llevaría a un descontrol del gasto con agotamiento temprano de los recursos en el año. El sistema colombiano funciona con aproximadamente 350 dólares por persona anuales y con estos recursos debe darle cobertura a toda la población. Como elemento de comparación, los sistemas europeos funcionan con un gasto por persona anual entre 4.000 y 6.000 dólares; en Estados Unidos ese gasto supera los 10.000 dólares.
2. El tarifario único sería un mecanismo extremadamente complejo, difícil de implantar y con gran potencial de crear graves distorsiones en el sistema de precios. Es necesario considerar diferencias en estructuras de costos que se derivan de la variabilidad de las condiciones geográficas, las categorías de las IPS, los grados de complejidad y muchos otros elementos.
3. La organización territorial de los servicios dificultaría la gestión de los pacientes y no se cree viable que los nuevos centros de atención primaria desarrollen las capacidades de gestión que las EPS han desarrollado durante treinta años. La gestión de los pacientes quedaría fragmentada entre los centros de atención primaria, los nuevos organismos colegiados y el fondo único, por lo cual no habría un responsable claro. Ante una queja, el paciente no sabría a quién acudir.
4. La reforma eliminaría la libertad de elección de su EPS que actualmente tienen los ciudadanos.
5. Los problemas de acceso en las zonas alejadas del país, la formalización del personal de salud, un mayor énfasis en atención primaria y prevención, así como el control de la posición de dominio que muchas EPS ejercen, son asuntos que se pueden resolver sin desmontar el sistema actual. En medio de todos los problemas, es un sistema que cubre a casi toda la población con un gasto de bolsillo mínimo y un gasto por persona anual bajo. Estos logros se pondrían en riesgo con la reforma.

¿Por qué la reforma de la salud en Colombia es importante para Venezuela?

Venezuela ya está en ambiente electoral. Independientemente de las discusiones acerca de las condiciones electorales y asuntos estrictamente políticos, habrá que ver, discutir y valorar adecuadamente las propuestas de los candidatos. Después de ser por décadas un petroestado rico, en el cual nadie cuestionaba el dogma según el cual la salud la debe proveer gratuitamente el gobierno, el país se encuentra en una situación radicalmente diferente.

Venezuela no es un país rico; de hecho, es un país pobre. El petróleo ya no puede sostener los gastos del país, por mucho que se repita el mantra según el cual la salud es un derecho y debe garantizarse. Nada ocurrirá si no se dedica mucho tiempo a pensar y alcanzar las condiciones materiales/económicas necesarias para viabilizar un sistema de salud moderno en el país. Además, resulta evidente que la manera como se ha trabajado hasta ahora no ofrece probabilidad alguna de eficacia. Es necesario pensar desde cero y esto, además de ser un gran reto, también representa una gran oportunidad.

Es extremadamente afortunado contar con un caso de estudio como el colombiano. Es un país con el cual se tiene extraordinaria afinidad cultural, geográfica e histórica, por decir lo menos. El sistema de salud colombiano ha dado resultados exitosos, en un país de ingresos medios que se encuentra en un interesante debate nacional en el que se evalúan logros, fracasos y oportunidades de mejora. Se cuestionan visiones contrastantes y de esa discusión se espera salga un sistema fortalecido y más robusto.

En Venezuela quien pretenda surfear superficialmente el tema de la salud y repita el discurso eterno de «la salud es un derecho constitucional y desde el gobierno lo garantizaremos» se encontrará de frente a una opinión pública convencida de que es un discurso vacío. Será necesario mostrar una ruta, cambiar paradigmas, asumir riesgos, aterrizar los números y dejar de usar a un mítico petroestado, que ya no existe, como muleta intelectual. La historia del sistema de salud colombiano y su reforma actual ofrece muchos aprendizajes. Sería una irresponsabilidad no aprovecharlos.

Raúl Aular, profesor invitado del IESA.

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