Nadie discute los beneficios de la transformación digital en la industria de la salud. Los obstáculos tradicionales se desvanecen y la covid-19 ejerce un poderoso efecto catalizador. Quienes no asuman los cambios corren el riesgo de quedar fuera del mercado.

Raúl Aular / 14 de septiembre de 2020

El doctor Riera, ginecólogo-obstetra con 25 años de graduado, decidió asistir a una conferencia sobre transformación digital en salud. Lo hizo por varias razones: le han dicho que es vital enterarse de la actualidad en su campo profesional, que en un futuro próximo todo cambiará, que la forma tradicional de practicar la medicina no será sostenible y, por lo tanto, se expone al riesgo de quedarse atrás irremediablemente. A la actividad también asistieron representantes de algunas compañías de tecnología y consultoría, invitados por la Sociedad Médica, para compartir con el gremio médico las últimas tendencias en el promisorio campo de la transformación digital de las empresas de salud.

Una vez sentado en el auditorio Riera escribe un mensaje a la enfermera coordinadora de la sala de observación: «Arelys, estoy entrando en la conferencia. Por favor, mándame un mensaje cuando se le hayan hecho los estudios a la paciente con la preeclampsia, y me avisas cuando terminen el ultrasonido a la paciente con el embarazo ectópico. Estaré pendiente, mil gracias». Apenas unos segundos después el presentador, un hombre joven vestido tipo business casual con un dispositivo parecido a esos que usan los conferencistas TED (audífono y micrófono integrados para tener ambas manos libres), logra enganchar a la audiencia con una introducción muy llamativa que incorporaba audio y video. Al terminar, le sigue el esperado conferencista, quien comienza a hablar de una serie de dispositivos que permiten aminorar el flujo de pacientes en un consultorio; herramientas electrónicas que utilizan parámetros clínicos y técnicas de captura de información pertinente para alimentar bases de datos, integradas a un sistema de historias clínicas en «la nube»; datos analizados por herramientas de inteligencia artificial, capaces de detectar patrones e incluso predecir sucesos adversos.

El sector de la atención médica presenta un rezago en lo tocante a herramientas gerenciales y de información

Riera escucha atentamente la exposición, pero de inmediato algunas dudas asaltan su mente. Trata de imaginar un examen ginecológico por «telemedicina»: de entrada, le parece imposible. Tampoco contaría con la información aportada por el ultrasonido, presente en cualquier consultorio. Se pregunta, con recelo, cómo podría verse el cuello uterino. Incluso una simple palpación abdominal le parece impracticable. En la especialidad de pediatría resultaría complicado llevar a cabo hasta el protocolo básico de medición de peso y talla. Piensa en la historia clínica electrónica: «Tengo amigos en Estados Unidos que la usan obligados. Una modalidad que solo quita tiempo, por no hablar de los mil formatos administrativos para los seguros», reflexiona.

En tales pensamientos se hallaba sumido cuando su teléfono celular le notifica un mensaje de Arelys: los estudios de la paciente con preeclampsia estaban listos y, en el caso del embarazo ectópico, la paciente estaba estable y los familiares estaban arreglando unos trámites con el seguro. Riera consideró prudente comunicarse por mensajería con la doctora Quijano, neonatóloga de guardia, para pedirle que estuviese alerta en caso de requerir su apoyo en una cesárea. No había terminado de teclear estas indicaciones cuando se encendieron las luces del auditorio. La conferencia había terminado. Al salir se encontró con el doctor Azócar, traumatólogo. No resistió la tentación de decirle «Esto es puro blablablá», y siguió directo hacia el área de observación, donde estaban sus pacientes.

¿Qué significa transformación digital en el campo de la salud?

La transformación digital de la salud es la adopción de tecnologías de información y comunicación (TIC), tanto en los procesos clínicos y operativos de las instituciones prestadoras de servicios de atención médica como en la interfaz médico-paciente. Tal incorporación de herramientas ha venido ocurriendo, en mayor o menor grado, desde hace varios años, pero recientemente se ha acelerado. Es un proceso de importantes consecuencias organizacionales, operativas, estratégicas y culturales; cuya complejidad exige conocimiento, audacia, tenacidad, paciencia y visión de futuro.

El sector de la atención médica trabaja rutinariamente con tecnología avanzada; pero presenta un rezago con respecto a otros sectores en lo tocante a herramientas gerenciales y de información. La utilización del papel, el manejo artesanal de los procesos, la escasa estandarización y la casi nula interconexión de los equipos de diagnóstico constituyen la regla en la mayoría de las instituciones. Algunos explican este retraso con razones de tipo cultural: los hospitales y los médicos son conservadores, se resisten a la modernización.

Al analizar con detalle las operaciones de un hospital muchos advierten una gran cantidad de ineficiencias. Esta percepción alimenta la expectativa de que la inversión en TIC produciría un «milagro», incrementaría las oportunidades de mejora e incluso sentaría las bases para una auténtica «revolución». Pero muchos promotores de la «revolución digital en salud» se estrellan contra la complejidad operativa de los hospitales. No son capaces de mantener el interés de médicos formados con criterios totalmente pragmáticos, alérgicos a perder el tiempo en cosas que no sean realmente «útiles», reacios a cambiar algo que funciona por otra cosa que no se sabe cómo funcionará.

¿Qué hace inevitable la transformación digital en salud?

La transformación digital es inevitable, a pesar de la incredulidad de muchos médicos, el escaso poder persuasivo de algunos de sus promotores o la gigantesca inercia que es necesario vencer para lograr mejoras reales, significativas y reproducibles. Es inevitable porque es necesaria: hay una gran urgencia por lograr un mayor control y eficiencia del gasto en salud, y en este sentido la covid-19 actúa como un poderoso catalizador en todo el mundo.

La migración hacia sistemas de pago basados en valor

Desde hace décadas, el gasto en salud en los países avanzados aumenta a una velocidad mayor que las de otros sectores, esto se refleja en el incremento progresivo del número de puntos del producto interno bruto dedicados a la salud. Son muchas las alertas efectuadas, así como las iniciativas instrumentadas, para reducir los costos, pero no ha sido posible modificar la tendencia creciente.

Para enfrentar los incrementos de los costos será necesario cambiar radicalmente la forma de pagar y concebir los servicios de atención médica. Será necesario modificar los tradicionales sistemas de pago por servicio prestado (fee for service) y convertirlos en sistemas más orientados al valor: no se paga por cada servicio que el proveedor presta, sino por los resultados de la intervención clínica en los pacientes. Aunque aún representan una pequeña porción de los diferentes sistemas de salud, ya están en funcionamiento convenios basados en pago por valor (value based health care) y se espera que aumente su uso.

La pandemia ha actuado como catalizadora de un conjunto de cambios cuya ocurrencia se proyectaba en años

Los esquemas basados en valor han mostrado mayor capacidad para entregar mejores resultados clínicos con costos totales menores. No obstante, para que su implantación sea exitosa se requiere rigurosidad y exhaustividad en la medición de indicadores de resultados clínicos. En estos esquemas no se paga al proveedor del servicio por cada procedimiento que realiza, sino con base en una serie de indicadores que miden la calidad de la atención médica recibida por cada paciente. La capacidad para producir los indicadores necesarios, con métodos integrados al flujo de trabajo natural del equipo clínico ―sin convertirse en una sobrecarga de trabajo administrativo― y la confiabilidad requerida para soportar cualquier tipo de auditoría, únicamente es posible mediante el empleo intensivo de TIC. La transformación digital abarcará los procesos operativos internos de hospitales y clínicas, los sistemas de historias clínicas y los mecanismos de seguimiento intrahospitalario y remoto de los pacientes.

La tecnología necesaria está disponible

Por muchos años se han visualizado las inmensas posibilidades derivadas del manejo inteligente de los grandes volúmenes de información que produce la industria de la atención médica. Pero es en la actualidad —con los impresionantes incrementos en la capacidad para recoger, almacenar y analizar datos, y con todas las posibilidades que abre la internet de alta velocidad— cuando es realmente posible aprovechar la creación de valor implícita en la transformación digital. Muchos intentos de incorporar TIC en las instituciones prestadoras de atención médica han fracasado debido a la imposibilidad de asegurar una adecuada incorporación de las nuevas herramientas digitales en los flujos naturales de trabajo de los equipos clínicos. Hasta hace relativamente poco tiempo, la insuficiente velocidad de procesamiento y de las conexiones de internet, así como los costos y dificultades para asegurar un almacenamiento suficiente, seguro y asequible, frenaban el avance de muchas iniciativas de digitalización; su disfrute se limitaba a algunos de los jugadores más grandes.

En la actualidad los costos de la TIC se han reducido, incluso se han «variabilizado», lo que permite a muchas instituciones acceder a la última tecnología con muy bajos costos operativos, sin necesidad de inversión inicial. La TIC pasó de capex (inversión de capital) a opex (costo operativo). Los dispositivos de adquisición de parámetros clínicos a distancia, directamente del paciente, son cada vez más confiables y abren un mundo de posibilidades, sobre todo en el seguimiento remoto de pacientes con enfermedades crónicas. Las cada vez más populares herramientas de inteligencia artificial y machine learning permitirán concentrar el talento médico en los casos de mayor complejidad, a la par que mejorarán los procesos de decisión al minimizar sesgos humanos, considerar exhaustivamente diagnósticos diferenciales y reducir riesgos asociados al cansancio físico y mental.

Cada día son menores las barreras a la adopción de herramientas tecnológicas, que los sectores conservadores consideraban engorrosas, fuentes de trabajo administrativo adicional, integradas precariamente al flujo de trabajo natural de los equipos clínicos y causantes de recelo entre médicos y enfermeras (la confirmación del prejuicio según el cual son «jugueticos diseñados por gente que jamás ha estado en una sala de emergencias con pacientes reales»).

La pandemia covid-19 como catalizadora de los cambios

Muchos habían alertado acerca de la vulnerabilidad global que implicaba la aparición de un virus nuevo para el que no hubiese inmunidad. Eso ya ocurrió. La covid-19, además de sus implicaciones en el ámbito clínico y epidemiológico, ha dado pie a un profundo cuestionamiento ―por las consecuencias tanto humanas como económicas― de mantener sistemas de salud sobrecalentados, con muy escaso margen de maniobra.

La pandemia ha actuado como catalizadora de un conjunto de cambios cuya ocurrencia se proyectaba en años. Ha tomado por sorpresa a los sistemas de salud más avanzados y ha puesto en evidencia múltiples vulnerabilidades que permanecían ocultas. La crisis inesperada impulsa la reflexión en aspectos relevantes. ¿Cómo debe organizarse la entrega de los servicios de atención médica? ¿Cuál es el grado de importancia de la seguridad médico/clínica para el sostenimiento de la economía mundial? ¿Son autosuficientes los sistemas de salud y poseen capacidad de adaptación? ¿Son la salud pública y la atención médica una fuente de gasto o una inversión de alto retorno, capaz de sostener la maquinaria económica y atenazar el efecto recesivo de enfermedades con potencial pandémico?

Nadie pagará por servicios cuyo impacto y retorno no sean adecuadamente evaluados, y eso exigirá el uso de la mejor tecnología

En su reporte de julio de 2020, «Prioritizing health: a prescription for prosperity», y a la luz de las inmensas pérdidas económicas ocasionadas por la pandemia, la consultora McKinsey señala que cada dólar invertido en salud puede inducir un incremento en la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y una reducción de la carga por enfermedad que produzcan un retorno ―en términos estrictamente económicos― entre dos y cuatro veces mayor (Remes y otros, 2020). Por ello, los negocios centrados en incrementar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud tienen mucho potencial. No obstante la creciente conciencia de la importancia fundamental de la salud pública y la atención médica para el sostenimiento y el crecimiento de las economías, nadie propone que el gasto en salud de Estados Unidos, por ejemplo, supere el nivel actual y pase de veinte a treinta por ciento del tamaño de su economía. Para la opinión pública estadounidense parece estar muy clara la necesidad de incrementar la capacidad de respuesta y la eficacia de los sistemas de salud, de una forma radicalmente eficiente: minimizando el gasto innecesario y optimizando el retorno de las inversiones efectuadas.

Por estos días es posible apreciar múltiples iniciativas basadas en seguimiento remoto, telemedicina, uso de inteligencia artificial en el análisis epidemiológico y clínico, e incluso aceleración sin precedentes de los procesos y ensayos clínicos necesarios para la obtención de vacunas. Sin embargo, la humanidad solo avista la punta del iceberg. La necesidad de ejecutar un número creciente de procedimientos clínicos —con la calidad adecuada y la consistencia requerida— y de minimizar los costos impulsa la transformación digital del sector.

Los incentivos están alineados para tornar ineludible la incorporación de herramientas de TIC con la finalidad de lograr mayor eficiencia, menor variabilidad y mayor calidad en los resultados clínicos, mientras aumenta el volumen de servicios y los márgenes de maniobra de los sistemas de salud. Quien no adopte las herramientas requeridas para insertarse en la nueva dinámica quedará fuera del mercado. Todo indica que el enfoque en valor desplazará al antiguo foco en simple volumen. Nadie pagará por servicios cuyo impacto y retorno no sean adecuadamente evaluados, y eso exigirá el uso de la mejor tecnología.

¿Es la transformación digital un tema pertinente solo para países avanzados?

Exactamente lo contrario. Las economías avanzadas cuentan con sistemas de salud costosos, cuya sostenibilidad es una continua fuente de preocupación. Esos países buscan incrementar su capacidad de respuesta y reducir ―o, al menos, mantener― los costos con estrategias maximizadoras del retorno sobre la inversión. Si obtener mayor eficiencia en los procesos, minimizar los costos y la variabilidad de los resultados clínicos, y asegurar mayor oferta de servicios o mayor eficacia de la intervención clínica son problemas que preocupan a países con capacidad para gastar 3.000, 4.000 o 6.000 dólares por persona en salud, ¿cuánto más importante no será este tema para países que apenas pueden gastar la décima parte de esos montos?

Para los países latinoamericanos la transformación digital de la salud es un tema existencial. Estos países no tienen economías capaces de soportar las ineficiencias de los sistemas actuales. Y, por si fuera poco, necesitan incrementar su infraestructura clínica de manera significativa. Los indicadores de camas de hospital por mil habitantes en Latinoamérica son significativamente inferiores a los registrados en los países desarrollados. Aquí hay una oferta de servicios estructuralmente escasa. Para elevarla de modo tal que garantice un avance en materia de competitividad habría que emplear las herramientas ofrecidas por la TIC.

Los sistemas de salud en economías emergentes ―precisamente por no estar tan consolidadas como las economías avanzadas― podrían ofrecer menor resistencia a los cambios (Bitar y otros, 2016). Latinoamérica dispone de una promisoria ventana de oportunidad que le permitiría dar un importante salto de calidad, sin tener que pasar por muchas de las experiencias fallidas que han experimentado los países avanzados. La transformación digital puede ser, por lo tanto, la vía para llevar los sistemas de salud latinoamericanos a un nivel competitivo global.

¿Cuáles son los próximos pasos?

Algunos piensan que es necesario convencer a los actores relevantes del sector salud de que las tendencias mencionadas son indetenibles. Otros creen que el proceso de transformación digital de la industria de la salud debe superar considerables barreras culturales, resistencias al cambio, intereses creados, inercia organizacional y muchos otros elementos comúnmente citados como bloqueadores de la evolución. Puede esperarse que todos estos inhibidores aparezcan en mayor o menor medida, pero el verdadero trabajo se encuentra en la interacción del equipo clínico y sus pacientes; en la vida real, en medio de las urgencias, incertidumbres y temores típicos de los procesos de atención médica.

Las soluciones y herramientas deben insertarse orgánicamente en los flujos de trabajo. Los sistemas de información son una fuente de orden, disciplina y cultura organizacional. Conviene no atribuir todo entorpecimiento de la relación médico-paciente o toda queja por sobrecarga de trabajo administrativo, resultantes de la implantación de herramientas mal concebidas, a «razones culturales» o a una supuesta «tendencia conservadora» que los médicos aprenden en la escuelas de medicina. Es fundamental entrar en el detalle, en la gran complejidad operativa de los hospitales, y asegurar que las soluciones digitales propuestas resuelvan problemas concretos. La pretensión de crear «soluciones» de laboratorio es una receta para el fracaso.

Es fundamental que las herramientas y soluciones estén bien concebidas y ajustadas a la realidad operativa de las instituciones prestadoras de servicios de atención médica. Pero es imposible exagerar la importancia del liderazgo en las organizaciones privadas y el impacto sistémico que solo es posible lograr desde grandes organizaciones sectoriales o la administración pública.

Los beneficios de la transformación digital se logran plenamente cuando la información de distintas organizaciones es compatible e intercambiable. El mantenimiento de sistemas y datos en silos aislados impide captar todo el valor que implica la transformación digital de las organizaciones. Por ello, en la medida en que los líderes impulsen la transformación desde plataformas más agregadas, desde organizaciones mayores o sistemas completos de atención médica capaces de captar los beneficios derivados de una gran escala, el impacto será mayor y más rápido.

Pero no es necesario esperar que una gran organización del sector salud decida emprender el proceso de transformación digital. De hecho, quizá la mejor vía para lograr el compromiso de organizaciones de gran tamaño consista en mostrar resultados rápidos, en pequeños proyectos piloto que puedan utilizarse como vitrinas, sin la erogación de grandes recursos y con parámetros de riesgo controlado. Para lograr que un gran hospital arranque un proceso de transformación digital total, acaso el camino crítico sea transformar los procesos de un servicio, mostrar resultados tangibles y escalar la experiencia de modo paulatino hasta que la organización, como un todo, adquiera la confianza requerida para asumir el reto de una transformación digital total.

Es posible que no se logre captar la atención de un médico como el doctor Riera cuando se le intente persuadir mediante una presentación estructurada y visualmente impresionante. Sin embargo, el final de la historia puede ser muy diferente si se le muestra cómo podría acceder a la historia clínica de un paciente desde su teléfono, para revisarla rápidamente antes de llegar a su servicio, o se le invita a una reunión clínica en la que pueda ver los indicadores de resultados de su servicio ―agregados y separados por paciente y médico, con una serie de alertas que permitan mejorar los tiempos de estancia y los porcentajes de infecciones, readmisiones y complicaciones posoperatorias― para introducir correctivos que permitan optimizar resultados directamente vinculados con el desempeño financiero o, en vez de prometer la sustitución del consultorio, se le ofrezcan soluciones que permitan de manera confiable trasladar algunos procesos al hogar del paciente, mejorar los tiempos y permitir un análisis previo. Si se pueden mostrar resultados, seguramente Riera se convertirá en un aliado del cambio e incluso en un impulsor entusiasta de una transformación que, de cualquier forma, llegará.

Raúl Aular, profesor invitado del IESA.

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Referencias

• Bitar, J., Patel, J., Gamper, M., Lamiaux, M. y Larsson S. (2016): «Leapfrogging: value based health care comes to emerging markets». The Boston Consulting Group. https://www.bcg.com/publications/2016/health-care-payers-providers-leapfrogging-value-basedhealth-care-comes-to-emerging-markets.aspx
• Remes, J., Linzer, K., Singhal, S., Dewhurst, M., Dash, P., Woetzel, J., Smit, S., Evers, M., Wilson, M., Rutter, K. y Ramdorai, A. (2020): «Prioritizing health: a prescription to prosperity». McKinsey Global Institute. https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/prioritizing-health-a-prescription-for-prosperity