Los estrategas organizan su trabajo en términos de objetivos de largo y mediano plazo y un conjunto de iniciativas de corto plazo que, al implementarse, conducen al logro de la visión. Arnoldo Gabaldón alcanzó la visión que planteó para el Ministerio de Sanidad mediante la formulación y ejecución de objetivos y tareas de mediano y corto plazo, en un entorno volátil, incierto, complejo y ambiguo.
Cansados estamos de ver la alta prevalencia de la tuberculosis como característica de aquellos que viven en casas de una sola habitación…[1]
Los médicos encargados de la administración sanitaria hacen hincapié en determinados problemas, pero no obtienen los debidos beneficios por falta de saneamiento…[2]
La planificación estratégica propone establecer un conjunto de objetivos de mediano plazo con el propósito de alcanzar el objetivo de largo plazo que toda organización necesita: la visión.[3] Arnoldo Gabaldón, quizás intuitivamente, formuló un conjunto de objetivos mediante los cuales podía aproximarse al logro de la visión que formuló para el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) en 1959.
Cuando asumió la dirección del MSAS, la malaria se consideraba erradicada de Venezuela. En consecuencia, aunque los planes de vigilancia sanitaria debían mantenerse, la lucha contra esta enfermedad no era un objetivo clave. En su lugar, en 1959, el objetivo (la visión) que el trujillano se trazó al llegar al Ministerio fue «conseguir un aumento de la esperanza de vida al nacer, no menor de seis meses por año de ejercicio como ministro, que es el doble de lo que se ha venido consiguiendo después de 1950».[4]
Para alcanzar esta visión, era necesario hacer realidad un grupo de objetivos alineados con ella pero muy complejos, que requerían gran inversión de recursos económicos y humanos. Para Gabaldón era inútil luchar contra las enfermedades metaxénicas (las que se transmiten por agentes externos, como insectos) si no se atendía el entorno de quienes las padecían. Por tal motivo, sus objetivos estaban dirigidos a luchar, directamente, contra las enfermedades y, concomitantemente, a mejorar la calidad de vida de las comunidades.
Según Gabaldón, había que dotar a los campesinos de viviendas y servicios; entre ellos, quizás el más importante, el agua potable. Era necesaria una medicina específica para el campo, una medicina rural.
La mejora de la salud en las zonas rurales
Al encargarse del MSAS, la mitad de los más de siete millones de habitantes que tenía el país vivían en zonas rurales, sin atención médica ni viviendas higiénicas.[5] En las poblaciones rurales, el agua se obtenía de pilas públicas y se transportaba en envases hasta las viviendas. Allí se vertía en pipotes expuestos al polvo de los pisos de tierra que —junto con los techos de paja, las paredes de bahareque y la ausencia de drenajes para aguas negras— eran el hogar de insectos y microorganismos responsables de múltiples enfermedades.
Para Gabaldón era necesario transformar este escenario; de lo contrario, sería imposible curar las enfermedades. Había que dotar a los campesinos de viviendas y servicios; entre ellos, quizás el más importante, el agua potable. Era necesaria una medicina específica para el campo, una medicina rural.
El Programa de Visitadores Rurales adiestró a personas con poca capacitación para prestar atención sanitaria y paramédica a la población rural.
La medicina rural
Las actividades relacionadas con los servicios de salud para las comunidades rurales fueron mucho más allá del acto médico. Contaba el ministro Gabaldón que una de sus primeras iniciativas fue elaborar un manual que describiera las labores del médico rural, que necesitaba dominar técnicas específicas para atender los pacientes de este medio.[6] Desde luego que podía enviar a los médicos a los cursos de salud pública que dictaban los centros de educación del país, pero el ministro no estaba satisfecho con lo que se enseñaba.
En 1959 emprendió la discusión de la estructura del manual, con miembros del Departamento de Servicios Locales de Salud Pública. Luego de muchos meses de trabajo, finalmente estuvo listo para que los médicos salieran al campo con una guía que los ayudara a enfrentar las labores sanitarias en el duro medio rural venezolano.
Aún más importante que la ausencia de bibliografía sobre las labores del médico rural era la escasez de galenos. Ante esta realidad, el ministro rescató una idea que se gestó en 1953 en la Octava Asamblea Ordinaria de la Federación Médica Venezolana, cuando un grupo de sanitaristas presentó un conjunto de recomendaciones para que personal no profesional fuese adiestrado para suministrar tratamientos médicos a la población más dispersa del país.[7]
Con base en esta idea se creó, a las órdenes del personal médico, el Cuerpo de Visitadores Rurales, cuyo propósito fue prestar atención sanitaria paramédica a las poblaciones que vivían alejadas de las ciudades. La idea no tuvo acogida en los servicios centrales, pero, en 1960, el proyecto fue adoptado exitosamente en las medicaturas rurales del estado Zulia.[8]
La tenacidad de Gabaldón logró el establecimiento del Programa de Visitadores Rurales, que adiestró a personas con poca capacitación para prestar atención sanitaria y paramédica a la población rural. Con el apoyo de personalidades como los doctores José Ignacio Baldó y Enrique López, y gracias a la difusión en el mundo occidental del programa de «médicos descalzos» de China, se creó el Programa de Medicina Simplificada, pionero de la Atención Primaria de Salud.[9]
La implementación del Programa de Visitadores Rurales se hizo en cuatro etapas secuenciales:
- Seleccionar las medicaturas que participarían en una prueba piloto.
- Escoger los visitadores rurales.
- Capacitar al personal seleccionado en técnicas elementales como asepsia, antisepsia, inyecciones, curas quirúrgicas y pautas de vacunaciones.
- Comenzar las actividades de apoyo médico de los visitadores rurales.
Cuando el visitador rural llegaba a una vivienda, estaba entrenado para realizar una encuesta a la familia, con la que levantaba datos demográficos. Podía aplicar vacunas y repartir curas umbilicales y para los ojos a los niños que nacían gracias a la intervención de comadronas controladas. También podía impartir tratamientos antihelmínticos a los niños hasta 14 años, polivitamínicos y sulfato ferroso para mujeres embarazadas y proporcionar educación higiénica con el apoyo de material impreso. Por ejemplo, en 1963 los visitadores rurales del estado Zulia llevaron al 65 por ciento de los niños entre 2 y 10 años residentes en los municipios intervenidos tres dosis de la vacuna triple, la vacuna antivariólica al 80 por ciento de los niños entre 7 y 14 años de edad, y tratamiento contra los helmintos al 70 por ciento de la población entre 1 y 14 años.[10]
La escasez de médicos en las zonas rurales obligaba a las madres en cinta a acudir a las comadronas, personajes que, históricamente, se han ocupado de atender a mujeres parturientas de todas las clases sociales. Para Gabaldón, ante la falta de personal médico calificado, y dado que las comadronas eran parte de la cultura ancestral, no había dudas de que había que capacitarlas para evitar mala praxis. Sin embargo, la idea no fue aprobada, por lo que no se resolvió el problema de la escasez de médicos y las comadronas continuaron haciendo su trabajo sin entrenamiento médico.
El ministro enfrentaba cualquier problema que encontraba en el camino de alcanzar sus metas, hasta los logísticos. La distribución de las vacunas fue uno de ellos. No llegaban a toda la población, a pesar de producirse en el país. En consecuencia, Gabaldón ideó un conjunto de iniciativas secuenciales para resolver el problema. Para el caso de la vacuna antivariólica, ordenó analizar los costos de producción, calcular la cantidad de personas que necesitaban vacunarse cada año y determinar el personal necesario para mantener una alta inmunidad. También ordenó disponer de vacunadores que suplieran las deficiencias encontradas, solicitar ayuda al jefe del Departamento de servicios locales de salud pública para informar el número de vacunas que debían aplicarse y presentar un informe para el conocimiento y aprobación de los directores del Ministerio.[11]
No había paludismo, pero había Chagas
Luego de la erradicación de la malaria, al ministro se le presentó el dilema de continuar las labores de prevención sanitaria o seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS); es decir, abordar las enfermedades sin realizar campañas de prevención, lo que implicaba desmontar la organización que había construido. Por lo tanto, optó por ocupar su ejército en el control de otras enfermedades metaxénicas como, por ejemplo, Chagas.
La lucha contra esta enfermedad se inició en 1952 con la aplicación de dieldrín, un insecticida que, por ser muy tóxico, fue necesario reformular con la colaboración de su fabricante: la empresa Shell. En 1959, cuando Gabaldón fue nombrado ministro, la enfermedad no había sido controlada, de manera que continuó aplicándose dieldrín mientras la endemia se diagnosticaba con pruebas serológicas y exámenes electrocardiográficos que mostraban el daño miocárdico causado por el Trypanosoma cruzi.
Se hicieron alrededor de 12.000 pruebas en todo el país, especialmente en las zonas rurales. En su ejecución, Gabaldón contó con la colaboración del Instituto de Medicina Tropical, dirigido en la época por Félix Pifano, donde se realizaron los exámenes serológicos y se capacitó a los malariólogos en la técnica del electrocardiograma.[12] Además del apoyo del doctor Pifano, Gabaldón contó con la participación de su amigo, el también médico José Francisco Torrealba, que durante años había estudiado y enfrentado la enfermedad en las zonas rurales del país.
El diagnóstico comprobó que la enfermedad de Chagas estaba diseminada por todo el país y que el dieldrín no controlaba totalmente al chipo, su vector. ¿Por qué? La respuesta vino del estudio de sus hábitos de vida.
El chipo tenía una ventaja en relación con el mosquito anófeles, vector de la malaria: vivía en las viviendas de sus víctimas. El anófeles realizaba su ciclo vital en cualquier pozo de agua; por ello, para controlarlo, se rociaba DDT sobre los pozos y las paredes de las viviendas. En cambio, el chipo se escondía en las ranuras de las paredes y entre las fibras vegetales de los techos, donde el insecticida no penetraba.
En consecuencia, aunque los chipos salían de las casas cuando se rociaban paredes y techos con insecticida, muchos permanecían dentro. En algunas viviendas, los inspectores del MSAS reportaron encontrar hasta 5000.[13]
Era evidente que la solución efectiva contra la enfermedad de Chagas no era rociar con insecticida a las viviendas, sino sustituirlas por otras construidas con materiales sólidos y dotadas con servicios básicos como electricidad, agua potable y sistemas de disposición de aguas negras. En respuesta a esta necesidad, surgió otra gran iniciativa de Gabaldón: el Programa de Vivienda Rural.
En 1961 existían alrededor de 400.000 viviendas rurales; de estas, alrededor de 131.000 eran «ranchos».
La vivienda rural
En el año 1959 Gabaldón estaba convencido de que, además de la carencia de atención médica en las áreas rurales, las viviendas de los campesinos eran el principal centro de contagio de las enfermedades infecciosas: «Cansados estamos de ver la alta prevalencia de la tuberculosis como característica de aquellos sectores de población que viven en casas de una sola habitación».[14]
Para evitar el hacinamiento, no había otra solución que la vivienda multiambiental. Ahora, no podía ser cualquier tipo de vivienda de varios ambientes. La vivienda de Gabaldón debía estar libre de zonas oscuras y húmedas para evitar que el chipo se escondiera.
Se debía hallar la fórmula para construir viviendas para la población rural del país, en medio de una crisis económica que llevó al presidente Betancourt en mayo de 1961 a tomar medidas drásticas, como la disminución en un diez por ciento de los salarios de los empleados públicos y la instauración del control cambiario.
Gabaldón buscó la participación de otros actores dispuestos a contribuir al desarrollo del país. Es así como entra en la escena el industrial Eugenio Mendoza Goiticoa, para entonces dueño de empresas como C. A. Venezolana de Cementos, quien, junto con la asesoría del ingeniero Arturo Luis Berti, diseñaron e implementaron un sistema de autoconstrucción que permitía a los futuros beneficiarios de las viviendas construirlas para reducir su costo.[15] Gabaldón tenía experiencia en estas lides. Entre 1948 y 1950 el arquitecto Doménico Filippone creó para el MSAS un tipo de vivienda que se construía con adobes fabricados por los campesinos que vivirían en ellas mediante una mezcla de tierra y cemento.
A pesar de las dificultades, el presidente Betancourt apoyó el Programa Nacional de Vivienda Rural, creado en 1958 por la Junta de Gobierno provisional.[16] Así, se construyeron, en todo el país, casas sanitariamente adecuadas (con agua potable, drenajes y sistemas para la disposición de aguas negras), a un costo menor de 5000 bolívares (unos 12.000 dólares en 2026), que los beneficiarios amortizaban en plazos de veinte años mediante créditos apuntalados por fondos del Banco Interamericano de Desarrollo. La iniciativa de autoconstrucción produjo hasta 8000 viviendas rurales en un año. Al culminar el gobierno de Betancourt, bajo el égida del ministro Gabaldón se construyeron 21.240 casas, lo que significó techo para más de cien mil habitantes del medio rural.[17]
La carencia de viviendas rurales no se resolvió durante la administración de Gabaldón. El problema era de magnitudes abismales. Los resultados que arrojó el Noveno Censo de la Nación, realizado en 1961, mostraron que existían alrededor de 400.000 viviendas rurales y que, de estas, alrededor de 131.000 eran «ranchos» (viviendas con paredes y techo de láminas de zinc u otro material improvisado o de desecho, y columnas y vigas de madera).[18] Las administraciones posteriores tendrían mucho trabajo por hacer, pero encontrarían bases sólidas para ejecutarlo. Mientras tanto había que continuar la lucha contra la indolencia y entregar viviendas dotadas con servicios para el buen vivir. Uno de ellos, quizás el más importante, era el agua potable. ¿Cómo dotar las viviendas con este servicio?
Los acueductos rurales
Las casas de Gabaldón contaban con servicios que permitían su higiene; en consecuencia, disponían de agua potable. Durante su gestión se construyeron acueductos para 361 poblaciones con más de 500 habitantes, el doble de lo construido (189) entre 1946 y 1960, época en que se llevaba el agua solo a poblaciones con más de 5.000 habitantes. Luego de construidos, los acueductos se entregaban a las juntas administradoras, formadas por grupos de ciudadanos de cada comunidad que asumían su operación y mantenimiento bajo la supervisión del servicio regional de acueductos rurales.
Mejora de la salud en las zonas urbanas
El ministro conocía las carencias sanitarias de las ciudades venezolanas y, en consecuencia, afrontó, durante su gestión, una abrumadora realidad: la mayor parte de las ciudades carecía de hospitales dotados adecuadamente para atender las necesidades de salud de su población y la referida desde las zonas rurales. Esta situación se convirtió, en los meses iniciales de la democracia, en clamor de la población.[19]
Esta situación obligó a Gabaldón y su equipo en el MSAS a planificar un programa de remodelación y construcción de hospitales para atender las carencias encontradas. Este constituyó parte importante del Plan de la Nación, por la cantidad considerable de fondos del Estado que requería, no solo por sus costos de construcción, sino también por el personal adicional requerido para mantener sus operaciones.
A pesar de las limitaciones, Gabaldón tuvo éxito en su empeño de prestar a la población urbana una asistencia hospitalaria adecuada y eficiente. En 1964, en su discurso al Congreso, expresó: «Lo terminado de construir en el quinquenio alcanzó a sólo 3229 camas… pero quedan en construcción o ampliación 15 instituciones hospitalarias generales con un total de 3760 camas. Además, existen proyectos terminados o en ejecución para 10 hospitales generales con 1535 camas. De esta manera, se elevará para 1966, a 13.711 camas disponibles o en construcción para el país».[20]
Durante la gestión de Arnoldo Gabaldón, el MSAS dio prioridad al saneamiento ambiental sobre la higiene defensiva representada por las actividades médicas tradicionales.
Política de saneamiento ambiental
El profundo conocimiento de las enfermedades transmisibles otorgaba a Gabaldón la habilidad de identificar su génesis. Para él, las que predominaban en el país tenían como su causa principal la poca atención que se prestaba a las actividades de saneamiento ambiental.
El saneamiento ambiental se refiere al conjunto de acciones destinadas a proteger y mejorar el entorno y la salud humana mediante el control de factores físicos, químicos y biológicos del ambiente. Algunas acciones que se desarrollaron fueron abastecimiento de agua potable, manejo de excretas y aguas residuales, gestión de residuos sólidos, control de vectores y plagas, higiene de alimentos, saneamiento de viviendas y espacios públicos, y educación sanitaria.
El saneamiento ambiental reduce drásticamente enfermedades como cólera, hepatitis, parasitosis, dengue o diarreas infantiles, además de mitigar la contaminación de suelo, agua y aire. Gabaldón estaba consciente de esto, pero sabía que para implementar políticas efectivas de saneamiento ambiental se requería mayor inversión del Estado. Sin embargo, los presupuestos asignados para estas actividades se reducían año a año, lo que causó un desequilibrio en las funciones del Ministerio: en la Dirección de Salud Pública predominaba la ejecución de labores del campo de la medicina sobre las de saneamiento ambiental.
Gabaldón propuso que, para atender los problemas de saneamiento ambiental del país, se creara una dirección con la misma jerarquía que la Dirección de Salud Pública. La nueva dirección se integraría gradualmente al despacho mediante la expansión equilibrada de sus funciones. Así, luego de presentar la idea al presidente Betancourt, logró que dictara el decreto 406 en 1960, mediante el que se crea la Dirección de Malariología y Saneamiento Ambiental, que inició sus actividades en enero de 1961.
Luego de esta modificación estructural, el ministro comentó: «En realidad fue consecuencia de una larga meditación que me llevó a comprender que no había motivo alguno para mantener unidas actividades que requerían un personal con adiestramiento diferente, de técnicas distintas y de campos de acción diversos».[21] A partir de entonces el MSAS dio prioridad al saneamiento ambiental sobre la higiene defensiva representada por las actividades médicas tradicionales.
Este último objetivo fue uno más de una cadena formulados e implementados para alcanzar la visión propuesta por el ministro, que no solo alcanzó, sino que rebasó con creces. Gabaldón fue un gerente con gran capacidad para planificar, organizar, delegar, comunicar y adelantarse a los problemas. Su conocimiento de la realidad sanitaria del país, junto con sus habilidades y características de personalidad, lo condujeron a ser uno de los gerentes más exitosos que han nacido en Venezuela. Su historia y su legado merecen ser difundidos, pues es mucho lo que se puede aprender de él.
El desempeño de Arnoldo Gabaldón a lo largo de su estadía en el MSAS enseña que el orden, la planificación y la disciplina administrativa conducen al logro de los objetivos de las organizaciones.
Una visión para el Ministerio
En 1959, a las pocas semanas de llegar al Ministerio, Gabaldón formuló su visión para el organismo: «Conseguir un aumento de la esperanza de vida al nacer, no menor de seis meses por año de ejercicio como ministro, que es el doble de lo que se ha venido consiguiendo después de 1950».[22] Esta sería la visión estratégica para el Ministerio.
Sin improvisar, la primera tarea que abordó fue determinar la línea base o estado en que se encontraba el país desde el punto de vista sanitario: «Valorar nuestro estado sanitario, es decir, la etapa sanitaria en que vive el país, con referencia a la esperanza de vida al nacer que tenían los países sanitariamente avanzados en un año dado, y ver de acuerdo con ello el tiempo de atraso en que nos encontramos».[23]
Gabaldón inicia, así, la implementación de una serie de acciones alineadas con la visión planteada. Convencido de que era imposible mejorar la salud de las comunidades rurales sin mejorar sus condiciones de vida, se encargó de mejorar la salud de la población en las zonas rurales mientras mejoraba el entorno donde vivían, sin olvidar los problemas de salud de las zonas urbanas.
El esfuerzo realizado por Gabaldón arrojó que, en 1964, al final de su período como ministro, la esperanza de vida al nacer llegara a 10 meses por cada año y en las áreas rurales, a 13,5 meses por año de gestión. Gabaldón alcanzó y superó con creces la visión que se planteó en 1959: aumentar en seis meses por año de labor la esperanza de vida de los venezolanos. El desempeño de Arnoldo Gabaldón a lo largo de su estadía en el MSAS enseña que el orden, la planificación y la disciplina administrativa conducen al logro de los objetivos de las organizaciones y que las estructuras organizativas responden a las estrategias, si se implementan.
El éxito de Gabaldón no puede atribuirse exclusivamente a su capacidad para planificar y visualizar el estado al que deseaba llevar al MSAS. Existen otras características, de tipo personal, que es necesario resaltar y emular: disciplina y mística por el trabajo, concentración en los objetivos planteados, comunicación constante con los colaboradores, búsqueda de ayuda cuando sea necesaria y, en su caso particular, una gran vocación de servicio y amor por el país.
Ernesto Blanco Martínez, profesor del IESA
[1] Gabaldón, A. (1965). Una política sanitaria (tomo I, p. 5). Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.
[2] Berti, L. B. (1997). Arnoldo Gabaldón: testimonios sobre una vida al servicio de la gente. Ediciones de la Cámara de Diputados del Congreso de la República de Venezuela, p. 100.
[3] Kaplan, R. S y Norton, D. P. (1996). The balanced scorecard: translating strategy into action. Harvard Business School Press.
[4] Gabaldón (1965, tomo I, p. 5).
[5] Berti (1997).
[6] Gabaldón (1965, tomo I, p. 148).
[7] Gabaldón (1965, tomo II, p. 46).
[8] Gabaldón (1965, tomo II, p. 49).
[9] Gabaldón (1965, tomo II, p. 232).
[10] Gabaldón (1965, tomo II, p. 51).
[11] Gabaldón (1965, tomo I, p. 293).
[12] Gottberg, C. (1981). Imagen y huella de Arnoldo Gabaldón. Publicaciones Intevep.
[13] Gottberg (1981).
[14] Gabaldón (1965, tomo I, p. 451).
[15] Briceño-León, R. (2011). Arnoldo Gabaldón. Biblioteca Biográfica Venezolana, vol. 130. El Nacional-Fundación Bancaribe.
[16] Decreto n.º 84. Gaceta Oficial n.º 25.610 (14 de marzo de 1958).
[17] Berti (1997).
[18] Morillo, A. (2011). Representaciones sociales de la vivienda urbana indígena: una aproximación desde los wayuu en Maracaibo, Venezuela. Espacio Abierto: Cuaderno Venezolano de Sociología, 20(1), 159-192. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3726672
[19] Berti (1997).
[20] Berti (1997, p. 98).
[21] Berti (1997, p. 101).
[22] Gabaldón (1965, p. 5).
[23] Berti (1997, p. 89).
